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Plano de saúde é obrigado a cobrir atendimento domiciliar para doença prevista no contrato
A segurada entrou com ação de obrigação de fazer em face de empresa de assistência médica pela qual obtinha seu plano de saúde, devido a necessidade de acompanhamento especial no home care (internação domiciliar), após a empresa ré ter negado tal assistência, alegando que havia exclusão prevista no contrato.
A segurada obteve sucesso em primeira instancia, pois segundo o juiz de primeiro grau, o tratamento especial estava justificada por relatórios médicos, segundo os quais ela dependia de outra pessoa para todas as atividades básicas diárias e por isso decidiu que a empresa ré deveria arcar com o acompanhamento da paciente em domicilio.
A empresa de assistência médica apelou e o Tribunal de Justiça de São Paulo acolheu a tese de que a recusa na continuidade da prestação de serviço não seria abusiva, pois a mesma esta prevista nas clausulas contratuais.
A paciente recorreu, em agravo, para que o Tribunal Superior decidisse a questão, onde o ministro Luis Felipe Salomão reconheceu como abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de serviço de internação domiciliar, quando a doença está abrangida no contrato. Salomão lembrou diversos precedentes do STJ que já vêm reconhecendo a ilegalidade da recusa das seguradoras em custear determinados tratamentos indicados para doenças que têm a cobertura prevista no contrato do plano de saúde.
Em um deles (REsp 668.216), o então ministro Carlos Alberto Menezes Direito (já falecido) ponderou que o contrato pode dispor sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo plano. “Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada, de acordo com o plano de cobertura do paciente”, afirmou em seu voto.

Publicado dia 2015-08-27

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